Lutter contre l’isolement
Sans être parmi les régions les plus démunies en matière d’implantation de médecins, l’Auvergne est menacée pour les années à venir. Plusieurs mesures peuvent être efficaces, dont la prospection de médecins à l’étranger développée par l’ARDTA .
L’Auvergne manque-t-elle de médecins ? Oui et non… Avec 1 médecin pour 1.050 habitants, la statistique brute place la région au dessus du seuil critique, estimé à environ un généraliste pour 1.500 habitants. Le généraliste reste en effet le “pivot” de l’offre de soins, les autres professionnels (dentistes, infirmiers, kinésithérapeutes…) s’installant dans son sillage et les médecins spécialistes restant le plus souvent implantés en milieu urbain. Mais la statistique cache mal les problèmes surgissant dans bien des secteurs des quatre départements, chaque fois qu’un médecin envisage son départ à la retraite.
Liberté d’installation
Un seul être vous manque et tout est dépeuplé… Le départ non remplacé de l’un multiplie les gardes de ses proches confrères pour assurer la permanence des soins. Pour le Dr Raynal, président de l’Ordre des médecins du Puy-de-Dôme, ce maillage pourrait devenir très difficile dans les trois ans à venir et « l’échéance 2012-2013 risque d’être difficile à gérer ». Aussi un certain nombre d’aides incitatives ont-elles été mises en place pour “attirer” les médecins, étant entendu depuis le dernier mouvement de protestation des étudiants, qu’il n’est pas question d’attenter au principe de la liberté d’installation, en les obligeant à exercer là où ne le souhaitent pas des praticiens trop peu nombreux pour cause de numerus clausus depuis les années 1970.
Attribuées par des organismes divers (collectivités territoriales locales ou régionales, URCAM et CPAM , administration fiscale, conseil de l’Ordre, Mission régionale de santé fournissant fréquemment un avis ou passant une convention), les aides sont conditionnées à des critères géographiques variables : les zones déficitaires selon les caisses d’assurance maladie (surtout situées dans le Sancy, le Livradois-Forez, les monts du Cantal, la Margeride et le nord de l’Allier) comprennent 6,3 % de la population, et ne recoupent pas les zones de revitalisation rurale, beaucoup plus larges (937 communes y sont classées), auxquelles il faut ajouter la zone franche urbaine de Clermont-Ferrand. Mais même en dehors de ces zones, les collectivités peuvent accorder des aides sur leurs fonds propres. Il faut aussi signaler que certaines aides ne s’appliquent pas spécifiquement à l’installation mais à d’autres aspects parfois problématiques de la pratique médicale : remplacements en milieu rural ou urbain, exercice en station de sports d’hiver… On peut en outre noter que le Conseil régional a mis en place une indemnité accordée aux étudiants venant effectuer leur stage de 3e cycle d’études en zone déficitaire.
Médecins étrangers
Avec l’opération “Wanted” lancée en 2006, le Conseil général de l’Allier cherche, lui, à “pré-recruter” des futurs généralistes dès ce stade du 3e cycle, en attribuant des bourses mensuelles d’études et de projet professionnel allant de 700 € en 1ière année à 1500 € en 3ième année. Quatre étudiants ont ainsi passé contrat, dont deux devraient s’installer prochainement pour 6 ans au moins en zone déficitaire.
On pourrait croire que la mesure-phare serait l’attribution par la CPAM d’une rémunération forfaitaire annuelle équivalant à 20 % de son activité au généraliste en zone déficitaire, sous condition d’un mode d’exercice en groupe (avenant n°20 de la convention médicale de janvier 2005). Et pourtant une dizaine seulement de médecins l’ont acceptée dans la région… Explication souvent répétée : « Ce n’est pas l’argent qui attire. » La profession s’est largement féminisée, mais surtout les mentalités ont globalement changé, et aucun jeune médecin ne souhaite « s’enfermer dans son métier », comme ce fut le cas pour ses confrères voilà un demi-siècle.
La réalité est tout autre quand il s’agit de recruter des médecins étrangers.
Ainsi le Dr Lacramiora Vasilache, après un premier parcours dans sa Roumanie natale (10 ans d’études et 6 d’exercice en milieu rural) résume-t-elle l’intérêt de son installation depuis l’été 2008 à Cayres (43) : « Je ne me sens pas isolée, avec deux confrères dans des communes proches et à 20 minutes de la ville… Je suis surtout venue pour que ma famille puisse accéder à une autre qualité de vie. Tout le monde m’a aidée : la banque, l’Ordre, et les élus qui m’ont accompagnée partout. » Elle a bénéficié d’une aide aux locaux professionnels et d’habitation accordée par la communauté de communes, et aussi d’une aide spécifique de l’ARDTA pour permettre à sa famille un séjour de découverte et “d’acclimatation”. L’ARDTA s’attache notamment au développement de cette “filière roumaine”, la quasi-équivalence des diplômes et la proximité linguistique aidant : « Plus de 150 confrères roumains sont déjà venus s’installer en France », précise le Dr Vasilache.`
Formules collectives
Le principal frein à l’installation dans les secteurs déficitaires, c’est surtout la crainte de l’isolement, professionnel autant que social. Plusieurs atouts existent cependant : l’aide à l’étude de la future “patientèle”, très appréciée des étudiants, et tout ce qui va dans le sens d’un exercice plus collectif de la médecine, comme les maisons de santé pluri-disciplinaires. Elles regroupent au moins deux médecins avec deux autres professionnels et peuvent essaimer au sein de cabinets “satellites”, ce qui se traduit par une présence médicale non négligeable (2 ou 3 demi-journées hebdomadaires) dans des petites communes. Plusieurs projets vont sortir de terre dans la région (Saint-Amand-Tallende (63), le Donjon (03)… Encore faut-il, pour que les aides des collectivités à ces structures trouvent un écho, que les praticiens concernés ne soient pas déjà engagés dans des emprunts importants pour des cabinets déjà existants. Autre formule nouvelle : des cabinets menacés de fermeture sont transformés en structures plus légères, qui assurent des permanences avec plusieurs médecins au fil de la semaine.
L’ARDTA, quant à elle, va développer un travail de prospection auprès des futurs médecins et de leurs conjoints pour leur proposer des résidences de 3 ou 4 journées auprès de cabinets médicaux, notamment en association, afin qu’ils touchent du doigt la réalité professionnelle mais aussi sociale dans ces secteurs. Les objectifs restent volontairement modestes pour tous les partenaires de cette “re-médicalisation” des territoires : à l’ARDTA, on espère amener cinq praticiens à s’installer en Auvergne en 2009. L’objectif ne s’arrête pas là, l’ambition est bien de s’inscrire dans une dynamique durable, de générer un flux d’installation.
Une réflexion à l’échelle du Massif central
Tout comme l’Auvergne, c’est l’ensemble des territoires ruraux de moyenne montagne qui est concerné par cette problématique. Aussi, l’ARDTA, engagera dès janvier 2009 une réflexion sur l’opportunité de la mise en place d’une politique de santé à l’échelle du Massif. Dans le cadre d’une thèse cofinancée par la Convention Interrégionale de Massif, des préconisations concrètes et opérationnelles seront élaborées pour apporter des réponses cohérentes à l’échelle de ce vaste territoire.
Ce travail sera réalisé par Adélaïde Schindler qui sera accueillie au sein de l’ARDTA et dont le travail sera co-encadré par le CERAMAC. Les travaux qu’elle a mené en 2008 à la DIACT dans le cadre de son stage de Master 2 constituent une première approche de la problématique.
Pour consulter son rapport de stage, cliquez ici
Pour plus d’information, consulter les suites :
Conseil général de l’Allier
Rapport de l’Assemblée nationale
Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie
